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GEPLANTER 2. IMPFTERMIN AstraZeneca	NEUER 2. IMPFTERMIN BioNTech
13.07.2021	05.07.2021 um 18:15
26.07.2021 um 18:45, 19:00, 19:15	05.07.2021 um 18:30
26.07.2021 um 19:30, 19:45, 20:00	05.07.2021 um 19:00
26.07.2021 um 20:00, 20:15, 20:30	05.07.2021 um 19:30
27.07.2021 um 19:00, 19:15, 19:30,	06.07.2021 um 18:30
27.07.2021 um 19:45, 20:00, 20:15, 20:30	06.07.2021 um 20:15
20.08.2021	07.07.2021 um 19:15
30.08.2021	07.07.2021 um 19:45

A. Anliegen/Grund für die Corona-Impfung

Anliegen

Ich möchte mich mit dem Corona-Impfstoff Comirnaty® der Firma BioNTech® impfen lassen.

Indikation für die Corona-Impfung: AKTION BIONTECH4BARBIES

Ich bin eine Frau und Jahrgang 1990-1999

Bestätigung

Ich habe keinen Termin im Impfzentrum (erhalten).

A.1. Wunschtermin

Wunschtermin

Montag 21. Juni

B. Personendaten

Name

Vorname

Geburtsdatum

Straße, Hausnummer

PLZ Ort

E-Mail

Telefonnummer

Krankenkasse

Gesundheitskarte liegt bereits vor oder wird mitgebracht

B.1. Persönliche Erreichbarkeit im dringenden Fall

Ich bin am besten kurzfristig erreichbar über

Telefon

B.2. Patientenstatus

Ich bin Patient der Praxis Dr. med. Jörg Hennig

NEIN

Mein Hausarzt ist:

C.1. Impffähigkeit

Ich halte mich für impffähig (und bin aktuell nicht fieberhaft erkrankt).

NEIN

C.2. CORONA-Erkrankung (COVID-19) in der Vorgeschichte

Nachweis einer Infektion mit SARS-CoV-2 oder Erkrankung (COVID-19) in der Vorgeschichte

JA (Nachweis einer Infektion mit SARS-CoV-2 in der Vorgeschichte)

NEIN (bisher kein Nachweis einer Infektion mit SARS-CoV-2 oder Erkrankung (COVID-19)

D.1. WICHTIGE UNTERLAGEN

Ich habe die für die Impfung notwendigen Unterlagen heruntergeladen und lasse diese ausgefüllt der Praxis zukommen

JA (vor dem Impftermin)

NEIN

D.2. Impfaufklärung VOR Impftermin nur für Patienten von Dr. Hennig

Einen Aufklärung am Impftermin findet immer statt. Ich wünsche

KEINE weitere Aufklärung oder Beratung VOR dem Impftermin durch Dr. Hennig

Aufklärung oder Beratung VOR dem Impftermin PER VIDEOSPRECHSTUNDE*

Aufklärung oder Beratung VOR dem Impftermin IM PERSÖNLICHEN GESPRÄCH*

E. Sonstiges

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